初めてのカウンセリング予約申し込みフォーム

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※予約日時は確定ではありません。お申し込み完了後、当院から調整のお電話をさせていただきます。

5月26日(土)、27日(日)、また1ヶ月より先のご予約はできません。

性別
携帯電話
の種類

例:1980年1月1日生まれの方は「1980 01 01」と入力してください。

この注意規定(以下「本規定」といいます)は、AGAヘアクリニック(以下「当クリニック」といいます)と患者様との間での、診療行為、薬の処方等に関しその権利義務を定めるものであり、患者様は当クリニックでの治療を受けるにあたり本規定を理解し、これに従うことに同意するものとします。

第1条(オンライン診療について)
1.当クリニックが患者様に提供するオンラインでの診療はあくまで対面診療の補助として行われるものであり、当クリニックが指定する時期、頻度で必ず対面での診療を受診するものとします。
2.前項に従わず、対面診療を受診頂けない患者様につきましては当クリニックでの継続治療をお断りすることがあります。

第2条(薬の処方について)
1.患者様は当クリニックより薬が処方された場合、当クリニックが指定した期間内に入金を行うものとします。当該期間内に入金が行われなかった場合は、処方自体がキャンセルとなり、改めて診察を受けていただく必要がございます。
2.患者様は処方された薬の用法・用量を正しく守って服用するものとし、患者様以外の第三者への使用、譲渡等は決して行わないものとします。

第3条(未成年者の受診等)
1.未成年者の患者様の受診はお断りしております。
2.患者様が未成年であることを秘して受診された場合、未成年があることが判明次第、治療を中止させていただき、これにより患者様に何らかの損害が生じた場合であっても当クリニックは何らの責任も負わないものとします。

AGAヘアクリニック
院長 水島 豪太

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